97南航空难黑匣子录音看乘机二三事

2015-02-08 - 苯日神山

中国南方航空3456号班机(CSN3456,CZ3456)是一班从重庆江北国际机场飞往广东省深圳黄田机场(现称深圳宝安国际机场)的中国南方航空班机。1997年5月8日,机上载有65名乘客和9名机组人员,于当日21时在深圳黄田机场着陆时,因为人为操作失误和天气恶劣原因,导致着陆失败并发生爆炸,机身解体成三个部分,导致33名乘客和2名机组人员死亡。事故回顾编辑当天,3456号班机依照计划在19时45分从重庆江北机场起飞,预计21时30分到达深圳黄田机场。根据飞机的黑盒记录显示,[1]在爆炸前的9分7秒(即21:19:33),机组人员曾尝试降落,但以失败告终,飞机以前起落架在跑道上连续弹跳三次,造成飞机机体严重受损。

同时机长决定立即将飞机复飞,在深圳黄田机场上空盘旋数圈后决定继续尝试降落。在飞行纪录仪(黑匣子)的驾驶舱录音中可清楚听“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。由于当时深圳市持续暴雨,加之黄田机场的能见度极低,飞机降落的难度亦非常大,机组人员向塔台表示要进行紧急降落,在21:23:57和21:23:40分别两次要求清空部分机场及周边空域,以方便降落。在第二次要求清空空域时同时报告了“紧急情况”;并于21:23:40要求机场方面安排消防及救护人员在跑道旁准备。在机场塔台满足其要求后,机组人员亦因为能见度问题而不能将飞机顺利着陆。由于大雨仍未停止,加之飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角不匹配),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态。

最后,飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/小时的速度,每秒41英尺的大下降率在21:28:30触地,随后解体、起火。事后调查编辑飞机机组人员训练不够,副机长曾是机械师,机长曾是报务员,且单飞时间不超过500小时,按照常规不能担任机长。飞机在进近过程中遭遇恶劣天气,机组在看不清跑道的情况下,违反安全规定盲目下降,由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。后经过分析后认为,若此时机长果断压低机头强行降落,最多只会造成飞机报废或中部主起落架附近的乘客重伤。

复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,高速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。因此官方认定这是一起人为原因造成的重大责任事故。1997年6月28日,民航总局事故调查组对这次事故暴露出南航公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题做出总结:机组作风涣散,违章飞行:本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定武断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。

当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低:在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有包庇、掩护现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。安全管理不严,领导干部失职:南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的(机长曾是报务员,副机长曾是机械员),且单飞时间均较短(左座驾驶员机长单飞22小时;右座驾驶员副机长单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。“安全第一”思想不牢,组织领导不力:南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

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